Mensenrechten algemeen

Ieder mens heeft mensenrechten. Deze rechten vormen de basis voor alle wetten, maar ook voor de manier waarop wij van elkaar verwachten dat we met andere mensen omgaan. Dat laatste heet gewoonterecht. In Nederland zijn de mensenrechten geregeld in het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM).  Het verdrag bestaat sinds 1950 en is gebaseerd op de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens uit 1948. Het verdrag verplicht de deelnemende landen, waaronder Nederland, om de mensenrechten in de nationale wetgeving op te nemen.

 

Belangrijke rechten en plichten binnen de Nederlandse geboortezorg

In Nederland zijn de mensenrechten opgenomen in de grondwet en voor de gezondheidszorg verder uitgewerkt in onder andere de WGBO.

 

WGBO

De Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) is van belang voor iedereen die met medische zorg te maken krijgt. Zodra een arts een cliënt gaat onderzoeken of behandelen, is er sprake van een geneeskundige behandelovereenkomst. De behandelovereenkomst ontstaat al zodra een cliënt een zorgverlener belt of de wachtkamer binnenloopt.

De WGBO beschrijft de rechten en plichten van cliënten en zorgverleners  in de zorg. De GeboorteBeweging zou willen dat iedere zwangere en (geboorte)zorgverlener de WGBO goed kent. In deze wet wordt onder andere het recht op informatie, het recht op toestemming voor een medische behandeling (informed choice of consent), het recht op inzage in het medische dossier en het recht op privacy en geheimhouding van medische gegevens geregeld.

Kort vertaald komt dat hierop neer:

 

WGBO

• Recht op informatie / geïnformeerde keuze, informed consent

In Nederland heeft iedereen het recht om een geïnformeerde keuze te maken voordat hij of zij een medische behandeling ondergaat. Informed choice ligt vast in de WGBO en zou ten grondslag moeten liggen aan elke richtlijn in de zorg. De definitie van informed choice is: een beslissing die is gemaakt na zorgvuldig afwegen van alle relevante informatie en in relatie tot iemands unieke omstandigheden, overtuiging en ervaring. Wat is “relevante informatie”? Simpel: het is álle informatie die de zwangere vrouw nodig heeft om tot een keuze te komen. Jij als zorgverlener hoort haar alle feitelijke informatie te geven over de voor- en nadelen van elke optie die zij tot haar beschikking heeft.

Naast jouw visie als zorgverlener, gaat het hierbij ook over haar eigen ervaring, gevoel en gezond verstand. Daardoor kan het zijn dat jij als zorgverlener een andere risico-afweging maakt dan de vrouw, op basis van dezelfde informatie. Weet dat haar risico-afweging en haar keuze dan leidend zijn – zolang ze alle voor- en nadelen maar meegenomen heeft in haar beslissing. Dat betekent voor jou als zorgverlener dat je haar die informatie zwart op wit moet geven. Benoem daarbij ook vooral niet alleen de relatieve, maar ook de absolute risico’s! Daarmee zet je het voor haar veel beter in perspectief.

Aan alle medische handelingen kleven immers zowel voor- als nadelen. Hetzelfde geldt voor afwachten in plaats van medisch ingrijpen. De zwangere vrouw is degene die bepaalt wat de doorslag geeft in haar keuze(s).

De zwangere vrouw heeft er recht op om meer informatie en/of tijd te vragen voordat zij haar beslissing neemt.

• Recht op keuzevrijheid

De zwangere vrouw is degene die de eindbeslissing neemt over de zorg die zij wel of niet wenst te ontvangen.

• Recht op inzage medisch dossier

Elke zwangere kan zowel tijdens haar zwangerschap als na de bevalling haar medisch dossier opvragen. Als zorgverlener is het goed om cliënten/patiënten hier op dit recht te wijzen.

• Recht op privacy en geheimhouding medische gegevens

Elke zorgverlener moet zich houden aan de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Deze Europese regelgeving is vanaf 25 mei 2018 van kracht. In de hele Europese Unie (EU) geldt nu dezelfde privacywetgeving.

Een stukje geschiedenis: hoe een Hongaarse zaak ook het Nederlands recht veranderde.

Een bekende en belangrijke zaak in de geboortezorg is die van Ternovszky versus Hongarije uit 2009. De Hongaarse Anna Ternovszky was van plan om thuis te bevallen in plaats van in een ziekenhuis. Maar verloskundigen werden door Hongaarse wetgeving ontmoedigd om thuisbevallingen te begeleiden. Daardoor kon zij geen verloskundige vinden die haar daarbij wilde ondersteunen.

Omdat ze bij een thuisbevalling geen hulp kon krijgen en bij een ziekenhuisbevalling wel, was zij niet vrij om zelf te kiezen waar en met wie zij beviel. Ternovszky kreeg gelijk: de rechter oordeelde dat zij inderdaad niet vrij geweest om te kiezen voor een thuisbevalling, terwijl dat volgens het hof wel haar goed recht was. Deze uitspraak is bindend voor alle landen die het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens hebben ondertekend. Ook Nederland is daarom verplicht om ervoor te zorgen dat vrouwen de vrijheid hebben om te kiezen voor een thuisbevalling.

Als een vrouw wensen heeft buiten de richtlijn, zijn er grofweg drie opties: de richtlijn opdringen, de cliënt de deur wijzen, of meegaan in een ‘minder veilig’ alternatief. Opties 1  en 2 zijn niet mogelijk. Opdringen mag niet, omdat wilsbekwame vrouwen het recht hebben de adviezen van hun zorgverlener af te wijzen. In Nederland mag je mensen niet behandelen zonder hun expliciete toestemming. Je kunt een cliënt wijzen op de voor- en nadelen van elke keuze, maar niet één standpunt opdringen.

Daarnaast bestaat er zorgplicht: vanaf het moment dat een zwangere vrouw bij een zorgverlener in zorg is, heeft die de wettelijke plicht goed voor haar te zorgen. Dat betekent onder meer dat een overdracht aan een collega of ziekenhuis niet mogelijk is zonder expliciete toestemming van de cliënt. Verloskundige zorgverleners hebben een inspanningsverplichting om een vrouw bij te staan in een noodsituatie, ook als deze door de vrouw zelf gecreëerd is. De deur dichtgooien als een vrouw wensen heeft buiten de richtlijn, is dus niet toegestaan en kan voor gevaarlijke situaties leiden.

Wat dan wel? Zorgverleners kunnen (en mogen) altijd beargumenteerd van de richtlijnen of protocollen afwijken.

Omdat zorgverleners het soms lastig vinden om daar concreet invulling aan te geven, is eind 2015 een door de KNOV en NVOG gezamenlijke leidraad door gynaecologen en verloskundigen vastgesteld: de Leidraad Verloskundige zorg buiten de richtlijnen. Deze leidraad biedt zorgverleners concrete handvatten over hoe om te gaan met verzoeken van zwangeren om zorg buiten de richtlijnen om te ontvangen. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) verplicht alle VSV’s deze richtlijn in hun eigen regio handen en voeten te geven. Recente juridische en tuchtrechtelijke procedures laten zien dat er in de praktijk geworsteld wordt met vrouwen met degelijke zorgvragen. Zoals de zwangere Sophie (niet haar echte naam) in de Bravis-zaak, die met een medische indicatie poliklinisch wilde baren met haar eigen eerstelijns verloskundige.

De beroepsverenigingen KNOV en NVOG adviseren leden te counselen over absolute risico’s en niet over relatieve risico’s. Dit omdat het absolute risico een realistischer beeld geeft over het daadwerkelijke risico van het doen of laten van een voorgestelde behandeling. Als u zegt: ‘De kans op doodgeboorte is dubbel zo groot na een zwangerschap van 42 weken’, zal dat de zwangere vrouw meer angst aanjagen dan wanneer u de absolute (kleine) kans noemt.

Het is belangrijk om eerlijk te communiceren over richtlijnen en protocollen; is de richtlijn gebaseerd op categorie A-bewijs, of is het een expert opinion? De ervaring van een deskundige is niet onbelangrijk, maar het kan nooit zo zijn dat dat standaard beleid wordt en een zwangere moet knokken als ze iets anders wil.

Evidence based medicine is ook steeds belangrijker in de verloskunde, maar EBM is méér dan alleen ‘het meest recente wetenschappelijke bewijs’; de klinische ervaring én de wensen en verwachtingen van de cliënt zijn ook relevant.

Ga het gesprek aan: welke vrouw zit er tegenover u, wat is haar ‘verhaal’, wat zijn haar ideeën, waarden en normen? Investeer in de relatie, bouw vertrouwen op door haar serieus te nemen en oprechte interesse te tonen. Hooguit dertig procent van alle richtlijnen is op wetenschappelijk bewijs gebaseerd – het leeuwendeel komt voort uit onderzoek dat niet eenduidig is (of verder onderzoek vereist), of uit ervaring van zorgverleners zelf. Wees hier eerlijk over; u valt echt niet van een voetstuk als u erkent ook niet alles zeker te weten.

Een vrouw de deur wijzen, of haar dwingen uw advies op te volgen, zijn geen opties; u zult dus samen op zoek moeten naar het beste plan voor beide partijen. Komen jullie er samen echt niet uit? Dan heeft u de plicht op zoek te gaan naar een andere zorgverlener die hierover wel afspraken kan en wil maken met de zwangere vrouw.

Dat veel zorgverleners huiverig zijn om tegemoet te komen aan wensen buiten de richtlijn, is niet vreemd; het is niet makkelijk om buiten je comfort zone te treden en bovendien kan de collegiale druk in de keten groot zijn. Daarnaast zijn er in het recente verleden enkele geruchtmakende tuchtzaken geweest, waarbij verloskundigen die buiten de richtlijnen handelden berispt, of zelf geschorst werden. Bij een tuchtzaak in 2013 oordeelde het tuchtcollege dat de verloskundigen geen behandelrelatie met de barende vrouwen aan hadden mogen gaan.

Een richtlijn of protocol is echter geen in beton gegoten natuurwet; beargumenteerd afwijken mag, móet zelfs als de situatie daar om vraagt. De richtlijn ‘Verloskundige zorg buiten de richtlijnen’ geeft handvatten waar een zorgverlener zich aan kan vasthouden als een dergelijke zorgvraag zich voordoet. De richtlijn stelt:

“U bent niet verantwoordelijk voor een weloverwogen keuze van een wilsbekwame zwangere. U bent wel verantwoordelijk voor een zorgvuldige procedure en wijze van handelen, maar niet voor de uiteindelijke uitkomst. U moet er wel alles aan gedaan hebben om de zwangere in zorg te houden en dit ook hebben gedocumenteerd. Dit geldt zowel voor de eerste- als de tweedelijns zorgverlener.”

Obstetric violence – obstetrisch geweld – is een heftige term die bij veel zorgverleners weerstand oproept en waar helaas geen goede Nederlandse term voor is. Bij ‘geweld’ denken we aan het bewust toebrengen van leed of letsel, maar het Engelse woord ‘violence’ betekent in deze context meer ‘grensoverschrijdend’. In feite behelst obstretric violence alles wat vrouwen in hun zwangerschap of bij hun bevalling als grensoverschrijdend hebben ervaren. Ze kregen een knip die ze eigenlijk niet wilden en waar ze geen toestemming voor gaven, of kregen geen ruggenprik terwijl die wel beschikbaar was toen ze er om vroegen.

Ook in de Nederlandse geboortezorg worden grenzen van vrouwen overschreden. Tijdens de Geboortebeweging-actie #genoeggezwegen deelden binnen een paar dagen meer dan 400 vrouwen hun negatieve ervaring in de geboortezorg. Dat varieerde van vrouwen die (zachte) dwang of intimidatie ervaren hebben tot vrouwen die verbaal of fysiek geweld hebben ondergaan tijdens hun zwangerschap of bevalling.

Het kan pijnlijk en confronterend zijn om als zorgverlener te erkennen dat je onderdeel bent van een systeem dat vrouwen soms schade toebrengt. Tijdens #genoeggezwegen stuurden verschillende zorgverleners spontaan hun eigen ervaring in onder de noemer #handineigenboezem. Daarin erkenden ze onder meer dat ze soms routinematig handelingen uitvoeren zonder de barende vrouw om toestemming te vragen, of wel eens een interventie hadden gepleegd omdat ze ongeduldig waren of hun dienst er bijna op zat.

Ook hier geldt: praat met elkaar. Bouw vaste overlegmomenten in om met elkaar te sparren over dilemma’s waar je tegenaan loopt. Wees eerlijk en transparant, alleen dan kan er vertrouwen ontstaan en begrip voor elkaars overwegingen. Je hoeft het niet altijd eens te zijn met elkaar, om toch goed te kunnen samenwerken. Voor zwangeren is het wel enorm belangrijk om er zeker van te zijn dat de afspraken die ze met zorgverlener A maakt, ook gelden als zorgverlener B dienst heeft. Maak hierover duidelijke afspraken binnen een praktijk/maatschap/VSV/IGO.

Heb je behoefte aan intercollegiaal overleg en kan je dat niet vinden in je eigen regio? Of heb je juist behoefte aan een vertrouwelijk gesprek met iemand buiten je regio? Er zijn zowel verloskundigen als gynaecologen betrokken bij Geboortebeweging met wie je kunt bellen. Neem hiervoor contact met ons op.

Het kan zomaar zijn dat jouw vraag niet in bovenstaand rijtje staat. Voel je vrij direct contact met ons op te nemen, of je vraag te stellen in onze geheime Facebook-groep.