Integrale Bekostiging in de Geboortezorg, geen goed idee!

Beste leden van de Tweede Kamer, beste Minister,

De GeboorteBeweging, de cliëntenorganisatie in de geboortezorg met de grootste achterban, vraagt om uw hulp! De GeboorteBeweging informeert over rechten in zwangerschap, bevalling en kraamtijd. We weten daardoor waar zorgvragen vastlopen in de geboortezorg. Ook nemen wij deel in diverse gremia en werken wij intensief samen met andere cliëntenorganisaties.

In de komende periode ligt de aanwijzing om Integrale bekostiging in de geboortezorg regulier te maken. Wij vragen u om tegen dit voorstel te stemmen / dit voorstel niet regulier te maken.

Geld verdeelt de beste families

De geboortezorg is vandaag de dag enorm verdeeld, minimaal elke maand zie ik wel een artikel terugkomen in de media waarin de geboortezorg elkaar openlijk bekritiseert. Het trackrecord van de geboortezorg laat hierin ook niet veel goeds zien. De Verloskundig Indicatie Lijst en de Zorgstandaard zijn nog niet vernieuwd en de deadline daarvoor is inmiddels verstreken. Er is nooit overeenstemming bereikt over beide trajecten die de basis voor samenwerking moeten zijn.

Nu gaat u er een extra component aan toevoegen, namelijk dat ze het niet alleen eens moeten worden over het verlenen van zorg, maar ook over het verdelen van geld.

Afgelopen jaar hadden de gynaecologen en verloskundigen een mooi project om te laten zien dat zij beter samen kunnen werken. CTG werd mogelijk gemaakt in de eerstelijn. Alles wat nodig was ligt klaar, toch heeft de NVOG in een interne brief opgeroepen om niet aan dit project mee te werken. Het resultaat hiervan: veel regio’s kunnen niet van start en de verhoudingen binnen samenwerkingsverbanden staan op scherp.

Op alle vlakken laten verloskundigen en gynaecologen zien dat samenwerken nog moeilijk is. Gaat integrale bekostiging de samenwerking verbeteren in een zorglandschap wat sterk verdeeld is?

Wie betaalt bepaalt

Op dit moment zijn er al ziekenhuizen die hun positie gebruiken als prikkel voor een samenwerking.

• Enthonox (lachgas) gebruiken in ons ziekenhuis?
  Alleen als je een samenwerking in een IGO hebt kunnen jouw cliënten daarvan gebruik maken.
• Je eigen kraamzorg meenemen?
  Sommige ziekenhuizen laten alleen kraamzorg toe van aangesloten bedrijven.
• In het ziekenhuis van keuze bevallen?
  Beschikbare capaciteit is alleen voor eigen cliënten of cliënten binnen de samenwerking.
• Thuis bevallen als je in zorg bent bij een verloskundigenpraktijk waar het ziekenhuis de eigenaar van is?
  Dat is in een aantal ziekenhuis aangesloten verloskundigenpraktijken niet mogelijk.
• Een zwangere verwijzen naar een IGO ziekenhuis?
  Bij een terugverwijzing wordt naar een andere, aan de IGO gerelateerde praktijk verwezen.

Ook op persoonlijk vlak is het duidelijk dat kritiek op Integrale Bekostiging ongewenst is, inmiddels hebben wij de eerste melding binnen dat een VSV bestuurder is ontslagen omdat zij haar voorkeur uitsprak.

De pot met geld moet verdeeld worden in een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO). De enige partij die zeker is van zijn positie is het ziekenhuis, die is namelijk de randvoorwaarde bij de oprichting van een IGO. De ziekenhuizen zijn vaak de grootste organisaties, ze verlenen de duurste zorg en hebben de meeste dienstverlening onder hun dak. Bij alle elementen die nodig zijn bij een IGO hebben de ziekenhuizen de beste kaarten in handen.

Aanvullende spelregels (waar we u vorig jaar om hebben gevraagd) zijn niet mogelijk volgens de NZA. Eenieder mag een IGO oprichten, ook als de IGO dan bestaat uit 1 ziekenhuis met een (eigen) verloskundigenpraktijk.

De ziekenhuizen komen in de positie om te bepalen wie er wel en niet mee mogen doen en met wie zij wel en niet samenwerken. Zij krijgt volledig de regie wie er wel en niet toegang hebben tot hun zorg en welke aanbieders bestaansrecht hebben doordat zij bekostigd zijn.

Op dit moment zijn er ziekenhuizen die verloskundigen de toegang tot het ziekenhuis ontzeggen als zij niet welgevallig zijn. Dit zijn vaker zogenoemde caseload verloskundigen die vaker zwangeren begeleiden met een zorgvraag buiten de richtlijn. Wij hebben in Nederland betrekkelijk weinig zwangeren die zonder zorgverlener hun zwangerschap doorlopen en bevallen, omdat er vrijwel altijd een zorgverlener te vinden valt die kan voldoen aan de zorgvraag. Deze vorm van zorg komt onder druk te staan. Terwijl onderzoek laat zien dat zij excellente zorg verlenen(Offerhaus; 2020) . Ook hebben deze verloskundigen een uitgestrekt werkgebied, wat gebeurt er met hun bekostiging?

Ziekenhuizen krijgen met integrale bekostiging een middel om onwelgevallige verloskundigen niet alleen te weren uit hun ziekenhuis, maar ook nog om de bekostiging van deze verloskundigen te stoppen. De verloskundige zal meer en meer geprikkeld worden om niet de zwangere centraal te zetten, maar het beleid van het ziekenhuis.

Wiens brood men eet, diens woord men spreekt

Er zijn tussen ziekenhuizen grote verschillen in aanbod. Niet elk ziekenhuis kan 24/7 pijnbestrijding bieden. Niet elk ziekenhuis biedt remifentanil aan tijdens de bevalling. Niet elk ziekenhuis staat positief tegenover een badbevalling bij een medische indicatie. Er zijn grote verschillen in ervaring en procedure bij een vaginale stuitbevalling.
Bij een integrale geboortezorg organisatie zal een zwangere na aanmelding bij een verloskundige, geen keuze meer hebben voor een ziekenhuis en beperkte keuze in kraamzorgaanbieders. Een IGO beperkt per definitie de keuzevrijheid van een zwangere, ze beheren haar portemonnee.

Het blijft een eeuwig debat over wat prevaleert, de medische risico’s of het fysiologisch proces. Ingrijpen in het proces zorgt ook dat het natuurlijk verloop (negatief) beïnvloed wordt.

Protocollen en richtlijnen bepalen hoe de zwangerschapsbegeleiding eruitziet. Veel protocollen zijn gestoeld op matig bewijs (9-13% heeft voldoende, GRADE A, onderbouwing). Verloskundigen en gynaecologen voelen zich verplicht deze richtlijnen te volgen, ook als een zwangere een andere wens heeft. Veel keuzes worden niet voorgelegd en de zwangere is in de veronderstelling dat veel interventies en onderzoeken min of meer verplicht zijn. Moeten en niet mogen worden veel gebruikt in (voorlichtings)teksten. Niet in overeenstemming met de wettelijke verplichting in de WGBO, waar informed consent het uitgangspunt is.

Daarnaast lijkt persoonlijke zorg, zorg van iemand die je hebt leren kennen tijdens de zwangerschap en praktische ondersteuning uit het oog verloren. Alles in de geboortezorg is in het teken gaan staan van de organisatie rondom medische risico’s. Het gevolg? 1 op de 5 vrouwen kijkt negatief terug op haar bevalling, 1-2% houdt hier PTSS aan over.

Onze ervaring is dat 91% van de inzendingen van #genoeggezwegen2021, een campagne waar moeders hun traumatische/negatieve bevalervaring delen met hun zorgverlener ging naar de tweedelijn. Dit zien we niet terug in de landelijk verzamelde cijfers. Psychische klachten gerelateerd aan de bevallingservaring ontstaan vaak maanden na de bevalling, terwijl de laatste afspraak na de bevalling al na 6 weken is.

Als men kijkt naar het Verenigd Koninkrijk dat sinds 1974 werkt met zogenoemde Trust dan zie je ongekend hoge percentages van burn-out onder verloskundigen. Ze werken in een systeem wat gericht is rondom medische zorg en waar kosten de belangrijkste factor zijn. Zwanger zijn en bevallen is zoveel meer dan alleen een levend kind. Het is de overgang naar het ouderschap, waar een vrouw zich vertrouwd en gesteund moet voelen. Een belangrijke factor is persoonlijke zorg, zorg van iemand die je kent. Dat is nu juist het lastige aan grote ziekenhuisorganisaties. Ook zien we in dat zorgsysteem dat een trust een verloskundigen praktijk kan laten verdwijnen (Albany Midwifery).

Uit recent Nederlands onderzoek blijkt dat ook hier veel verloskundigen het vak verlaten vanwege het gebrek aan autonomie. Met dit nieuwe systeem gaan de verloskundigen meer autonomie verliezen, zal dit leiden tot een nog hogere uitstroom?

De invloed van bureaucratische ziekenhuisorganisaties vergroten zorgt niet voor betere zorg voor moeder en kind. Het zorgt ervoor dat een zwangere minder te zeggen heeft over haar eigen proces en welke zorgverleners zij aan haar zijde wil hebben. Dat laat een soortgelijk systeem in het Verenigd Koninkrijk duidelijk zien. Het lichaam van een zwangere vrouw wordt een democratisch object, waarin de vrouw zelf amper een stem heeft.

Hoe moet dit dan wel?

Vrouwen verdienen goede begeleiding van hun zwangerschap. Beide beroepsgroepen kijken hier vanuit hun eigen perspectief tegen aan. Gynaecologen zijn voornamelijk bezig met het opsporen en behandelen van complicaties en het monitoren van risico’s, terwijl verloskundigen uitgaan van een gezond en natuurlijk proces. De aandacht voor medische risico’s prevaleert op dit moment boven goede begeleiding en ondersteuning, dit zou natuurlijk hand-in-hand moeten gaan. Gescheiden budgettering zorgt ervoor dat het ene niet zo maar ten koste kan gaan van het andere.

Vrouwen in Nederland verdienen persoonlijke begeleiding en ondersteuning door een verloskundige die onvoorwaardelijk de zorgvraag van een zwangere vrouw kan invullen. Elke vrouw heeft gedurende de zwangerschap, bevalling en kraamtijd een vertrouwde zorgverlener aan haar zijde, die het belang van de zwangere voor het belang van de organisatie kan stellen.

Neem de autonomie van vrouwen serieus. Het proces van zwangerschap, bevalling en kraamtijd is veel meer dan een combinatie van kostencomponenten. Het is een proces waar mogelijk complicaties voorkomen, maar niet het enige aandachtspunt moet zijn binnen het proces. Het is een proces waarin zij samen met hun partner ouders worden.

Investeer eerst in de volwassenheid van samenwerking tussen alle beroepsgroepen en maak gezamenlijk declareren een vrijwillige keuze op termijn. Geef het opbouwen van vertrouwen en samenwerking een kans zonder dat er geld verdeelt moet worden.

We hebben in Nederland reeds een systeem die beter scoort op autonomie dan Integrale Bekostiging, onze voorkeur heeft om dit te behouden, totdat er een brede meerderheid is voor een ander systeem. Laat dit systeem niet verdwijnen, zorg dat de verloskundige haar autonome positie behoudt. De samenwerking verbeteren kan op vele manieren. Als we dat nu eens eerst met zijn allen regelen, dan komt daarna de rest.

 

Met vriendelijke groet,

 

Marjolein van Gelderen

Voorzitter van de GeboorteBeweging