Vermijdbare babysterfte als aanleiding voor integrale bekostiging

/in /door

Als vervolg op het ronde-tafelgesprek met de vaste kamercommissie VWS van 20 juni 2016, geeft Stichting Geboortebeweging graag een aantal aanvullingen op de volgende thema’s:

  1. Babysterfte
  2. Shared care, relevante onderzoeken
  1. Babysterfte

De dood van een baby tijdens zwangerschap, bevalling of kort daarna is het meest verdrietige dat ouders kan overkomen. De Stichting Geboortebeweging staat uiteraard ook achter het terugdringen van vermijdbare babysterfte door onderzoek naar oorzaken, en naar maatregelen om dit in de toekomst te voorkomen.

De heer Oei noemde in het ronde-tafelgesprek een cijfer van 7,4 ‰ en dat ‘2 baby’s per dag vermijdbaar sterven’. Dat is niet waar. De heer Oei geeft een overdreven weergave van de sterftecijfers. Het baart ons grote zorgen dat hij de discussie over een dergelijk verschrikkelijk onderwerp vertroebelt.

Graag geven wij hier een feitelijk overzicht van de perinatale sterfte[1]:

  • Totaal aantal geboren kinderen in 2014: 175.215
  • Totale perinatale sterfte (sterfte tijdens zwangerschap, geboorte en tot 7 dagen na de geboorte):
  1. vanaf 22 weken – 7 dagen postpartum: 7,4 ‰ (1301 in absolute aantallen)
  2. vanaf 24 weken – 7 dagen postpartum: 4,9 ‰ (856 in absolute aantallen)
  3. vanaf 28 weken – 7 dagen postpartum: 3,7 ‰ (in absolute aantallen: 645)
  4. vanaf 37 weken – 7 dagen postpartum 1,9 ‰ (in absolute aantallen: 286)

Ad 1. Een baby heeft geen overlevingskansen wanneer het vóór de 24 weken geboren wordt. In dit cijfer zitten zowel de vroeggeboortes als de miskramen en zwangerschapsafbrekingen vanwege congenitale / niet met het leven verenigbare afwijkingen.

Ad 2. Ook baby’s geboren tussen de 24-28 weken zwangerschapsduur zijn zeer kwetsbaar, en hoewel de mogelijkheden tot behandelen steeds meer en beter worden, sterft nog altijd een overgroot deel van deze kinderen.

Ad 3. Bij 28 weken zwangerschap is een baby goed te behandelen en in leven te houden, maar ook hier zie je de perinatale sterfte het hoogst bij baby’s die geboren worden na 28-32 weken zwangerschap, en dat het daarna sterk afneemt.

Ad 4. Als de bevalling begint in de aterme periode (37-42 weken zwangerschap), kan de vrouw ook onder begeleiding van de 1e lijns verloskundige bevallen (thuis, in geboortecentrum of poliklinisch). Kinderen  geboren vóór 37 weken, worden altijd onder gynaecologisch toezicht in het ziekenhuis geboren. De thuisbevalling heeft geen invloed op het sterftecijfer; thuis bevallen is bewezen net zo veilig voor de baby als in het ziekenhuis bevallen.

Internationale vergelijking babysterfte cijfers

Het juiste getal om internationaal mee te vergelijken is 4,9‰ of 3,7‰ ; de internationale cijfers geven ofwel de sterfte vanaf 24 ofwel vanaf 28 weken. Finland staat sinds jaar en dag op eenzame hoogte met een perinatale sterfte van 3,4‰[2]. Toch is dit maar 1,5‰ lager dan het Nederlandse cijfer en niet de 4‰ die de heer Oei noemt. Andere Scandinavische landen zitten in 2013 rond dezelfde cijfers als Nederland (in 2013 overigens 5,3‰): Noorwegen 5,3‰, Zweden 5,3‰, Duitsland 5,5‰, Denemarken 6,7‰.  Kortom, Nederland doet het net zo goed, zo niet beter dan andere landen. Zie ook het vandaag verschenen artikel in de NRC.[3]

Tot slot  willen wij u erop wijzen dat er ook binnen de NVOG onenigheid bestaat over hoe de perinatale sterfte vergeleken moet worden, en welke cijfers daarbij gebruikt worden. Hierover is door een aantal gynaecologen onlangs een brief naar het bestuur van de NVOG verstuurd.

Wij pleiten ervoor om verschillen in perinatale sterftecijfers voorzichtig te interpreteren en ze niet te gebruiken om overhaast de financiering van de verloskundige zorg in Nederland te veranderen.

Vermijdbare sterfte?

Het probleem met een term als ‘vermijdbare sterfte’ is dat het lijkt alsof elke baby die tijdens de zwangerschap, bevalling of vlak daarna overlijdt, ook gered had kunnen worden. Dit weten we echter niet, en het is nauweljks tot niet vast te stellen. Zorgverleners zullen telkens weer moeten kijken of en hoe een sterfte voorkomen had kunnen worden, en zo ja, op welke manier. Dit móet in samenspraak met de client, die een essentiële bijdrage heeft aan het evalueren van de zorg die ontvangen is. Dat laatste is in de praktijk vaak nu niet het geval.

Het kan niet gesteld worden dat een shared care systeem, waarbij elke zwangere gedurende de zwangerschap ook door de gynaecoloog wordt beoordeeld, betere uitkomsten geeft voor de baby. Dit is niet bewezen. Zie het volgende punt over shared care.

  1. Shared Care

Nederland heeft een ‘midwife-led care’ systeem: de verloskundige fungeert als poortwachter (net als de huisarts): zij kijkt op basis van afgesproken indicaties of een vrouw meer (medische) zorg nodig heeft. Zij werkt in de wijk, dichtbij de zwangere.

Een shared care systeem gaat uit van gezamenlijke verantwoordelijkheid: de gynaecoloog kijkt mee met de verloskundige en SAMEN bepalen zij welke zorg voor ELKE zwangere nodig is. Dit wordt onder andere op deze manier gedaan bij het vsv Preall in Almere.

Een gynaecoloog kijkt vanuit pathologie naar een zwangere (‘een bevalling is een risico, totdat het tegendeel bewezen is’), een verloskundige vanuit fysiologie (‘een bevalling is een normale functie van het lichaam, die in principe een gezond verloop kent, totdat pathologie zich aandient’). Dit verschil in visie is essentieel voor hoe de zorg geleverd wordt.

Wij hebben in onze reactie op de zorgstandaard herhaaldelijk aangegeven dat het voor de cliënt vooral belangrijk is dat beide beroepsgroepen duidelijk zijn over hun visie. Zo kan de cliënt – op basis van volledige informatie –  zelf kiezen welke zorgverlener binnen haar eigen visie past en van wie zij haar zorg wil betrekken[4].

Tijdens het ronde-tafelgesprek viel het ons tevens op dat zowel gynaecologen als verloskundigen de onduidelijkheid over hun visie bewust laten bestaan. Dat risicoselectie nog steeds het belangrijkste pijnpunt is tussen de beroepsgroepen bleek steeds, en toch sprak de heer Oei over midwife-led care als een model waarmee hij in de praktijk prima uit de voeten kan, zolang er maar sprake was van gezamenlijke risicoselectie. Dat dit nu juist het kenmerk is van het shared care model, liet ook mevrouw Beentjes in het midden.

Ook de vertegenwoordiger van het CPZ, de heer Muller, deed het voorkomen dat er geen belangrijk commentaar is op de huidige versie van de zorgstandaard. De huidige versie van de standaard lost echter het verschil van inzicht tussen de heer Oei en mevrouw Beentjes niet op. Ons verzoek om naar de client toe duidelijk te zijn over het visieverschil, is structureel buiten de standaard gehouden. In plaats daarvan bevat de standaard nu het advies om in de regio tot een oplossing te komen.

Naast duidelijkheid over visie en visieverschillen volgt nu ons voornaamste punt over het zorgmodel:

Het shared care model lijkt op het eerste gezicht het beste model om onnodige perinatale sterfte terug te dringen. Alle zorgverleners dan namelijk al vanaf het begin betrokken zijn bij een zwangere, zodat geen overdracht hoeft plaats te vinden.

In verschillende studies is echter aangetoond dat een shared care systeem de zorg medicaliseert. En medicalisering van de zorg geeft slechtere uitkomsten, zo blijkt uit diezelfde onderzoeken.

 

Onderzoek naar shared care systemen:

  1. De volgende werken documenteren de Britse en Amerikaanse verloskundige geschiedenis en beschrijven dat medicalisatie toeneemt:

Arney (1982), Caton (1999), Donnison (1977), Leavitt (1986), Marland (2000), Murphy-Lawless (1998), Oakley (1984), Shorter (1993), and Tew (1990).

  1. Uit deze onderzoeken blijkt dat het Nederlands verloskundig systeem uniek is, én dat het

minder schade voor moeders heeft met dezelfde uitkomsten voor baby’s:

bovenstaande werken, tabel 3 van dit WHO rapport over keizersnedes – http://www.who.int/…/fina…/healthreport/30C-sectioncosts.pdf, http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7400, http://www.thelancet.com/series/midwifery, http://www.cochrane.org/CD004667/PREG_midwife-led-continuity-models-care-compared-other-models-care-women-during-pregnancy-birth-and-early

  1. Er zijn geen onderzoeken die aantonen dat shared care betere uitkomsten geeft (voor baby’s en moeders). Er is slechts een opinieartikel dat hiervoor pleit: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23229171

 

Tot slot:  ook het aantal overdrachtsmomenten dat de heer Oei noemde, geeft een onjuiste voorstelling van zaken.

De heer Oei noemde dat 85% van de zwangeren enige tijd van haar zwangerschap/bevalling onder tweede lijns zorg is. Dit cijfer bevat ook eenmalige consultatiemomenten: hartfilmpje, extra echo’s, ander diagnostisch onderzoek. De feitelijke cijfers tijdens de baring zijn: 50,9% van alle zwangeren start de baring bij de eerstelijns verloskundige, 22,2% van alle zwangeren wordt tijdens de baring overgedragen. Uiteindelijk bevalt 28,6% bij een eerstelijns verloskundige (thuis, geboortecenra of poliklinisch). De meest voorkomende factoren voor overdracht zijn: baby heeft in het vruchtwater gepoept, niet-vorderende ontsluiting en de vraag om pijnstilling[5].

Conclusie

  • Alle deelnemers aan het eerste ronde-tafelgesprek waren het er over eens dat integrale bekostiging niet de enige manier is om kwaliteit van zorg en samenwerking te verbeteren en kosten te besparen.
  • De babysterfte daalt gestaag elk jaar, en is nog nooit zo laag geweest. De daling van de babysterfte is niet onderbouwd toe te rekenen aan integrale bekostiging.
  • Dat shared care betere uitkomsten zou geven voor baby’s is gebaseerd op aannames, niet op wetenschappelijk onderzoek. Het is bewezen dat midwifery-led care even goede uitkomsten geeft voor baby’s, en betere uitkomsten voor moeders.
  • Integrale bekostiging leidt aantoonbaar tot minder goede zorg aan vrouwen en een verslechtering van keuzevrijheid en zelfbeschikkingsrecht van zwangeren.
  • Het is niet bewezen dat integrale bekostiging leidt tot Uit het rapport van de  NZA blijkt dat het zelfs leidt tot verhoging.[6]
  • Daarom zijn zowel alle cliëntvertegenwoordigers als de grote vrouwen(rechten)organisaties tegen de invoering van de integrale bekostiging, en hebben wij persoonsvolgende bekostiging voorgesteld.
  • Ook de petitie voor het behoud van keuzevrijheid en zelfbeschikkingsrecht die door meer dan 40.000 Nederlanders is ondertekend, laat zien dat er in de samenleving behoefte is aan een pas op de plaats.
  • Uitstel biedt de mogelijkheid om te onderzoeken welke vormen van bekostiging daadwerkelijk leidt tot kostenbesparing én kwaliteitszorg met respect voor mensenrechten, waarbij moeder en kind écht centraal staan.

Bronvermelding onderzoeken:

  1. Onderzoek naar Shared Care systemen:

De volgende werken documenteren de Britse en Amerikaans verloskundige geschiedenis (naar Shared Care systemen) en beschrijven hoe dit heeft geleid tot meer medicalisering:

Abraham-van der Mark, E. (1993) Successful home birth and midwifery: the Dutch model. Westport: Bergin & Garvin.

Arney, W.R. (1982). Power and the profession of obstetrics. Chicago: Chicago University Press.

Caton, D. (1999). What a Blessing She Had Chloroform. Newhaven: Yale University Press.

Donnison, J. (1977). Midwives and medical men; a history of inter-professional rivalries and women’s rights. London: Heinemann

Leavitt, J.W. (1986). Brought to bed: Childearing in America, 1750-1950. New York: Oxford University Press

Marland, H. (1999) The midwife as health missionary: the reform of Dutch childbirth practices in the early twentieth century. In: Midwives, Society and Childbirth: controversies in the modern period. (Marland, H. & Rafferty, M., Eds.) London: Routledge.

Marland, H. & Rafferty, M. (Eds.) (1999). Midwives, Society and Childbirth; controversies in the modern period. London: Routledge

Marland, H. (2000) Childbirth and maternity. In: Medicine in the twentieth century. (Cooter, R. & Pickstone, J., Eds.) Amsterdam: Harwood.

Murphy-Lawless, J. (1998). Reading Birth and Death; A History of Obstetric Thinking. Cork: Cork University Press.

Oakley, A. (1984). The captured womb: A history of the medical care of pregnant women. Oxford: Blackwell.

Shorter, E. (1983). A history of women’s bodies. London: Allen Lane.

Tew, M. (1990). Safer Childbirth? A critical history of maternity care. London: Chapman and Hall.

  1. Onderzoeken die onderbouwen dat de Nederlandse geboortezorg niet alleen uniek is in het hebben van een zelfstandige verloskundige, maar daarmee ook internationaal uniek goede kenmerken van moederzorg heef (in termen van weinig onnodige ingrepen in/schade aan moederlichamen):

zie bovenstaande werken;

tabel 3 van dit WHO rapport over keizersnedes: http://www.who.int/…/fina…/healthreport/30C-sectioncosts.pdf => Nederland is zo ongeveer het enige westers land wat hier niet in verschijnt omdat het dat jaar een keizersnede ratio had van 13.5 procent, vergeleken met 22 in de UK, 30 in de VS en 28 in Duitsland;

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7400 : verloskundige zorg leidt tot aanzienlijk minder ingrepen voor moeders;

The Lancet series beschrijft de beste zorg voor moeder en kind: http://www.thelancet.com/series/midwifery;

Deze cochrane meta-analyse concludeert minder medicalisering en grotere tevredenheid bij vrouwen: http://www.cochrane.org/CD004667/PREG_midwife-led-continuity-models-care-compared-other-models-care-women-during-pregnancy-birth-and-early. Hier staat een aanvullend artikel hierover toegepast op de Nederlandse situatie: https://www.ntvg.nl/artikelen/voordelen-van-continue-zorg-door-verloskundigen/volledig

Een goed leesbare samenvatting over de unieke historie van de verloskundigen in Nederland en de mogelijke negatieve gevolgen van een integraal systeem op de kwaliteit van de geboortezorg, valt hier te lezen: http://www.volkskrant.nl/opinie/integraal-zorgtarief-zet-deur-open-voor-verschraling-geboortezorg~a4306947/

Prof. dr. Kingma is bereikbaar voor commentaar. Ook kunnen wij meer toelichting geven in een persoonlijk gesprek.

  1. Er zijn geen onderzoeken die aangeven dat shared care betere uitkomsten voor moeder en babies geven.

Er is een opiniestuk wat shared care aanbeveelt: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23229171

[1] Jaarboek Zorg 2014 van Perined: https://assets.perined.nl/docs/353d9249-9875-4cb3-9c86-f078ae3f7aef.pdf

[2] De meest recente cijfers in de eurostat database zijn van 2013: http://ec.europa.eu/eurostat/web/products-datasets/-/hlth_cd_aperrto

[3] http://www.nrc.nl/next/2016/06/22/thuis-bevallen-is-wel-veilig-2830002

[4] Zie reactie Geboortebeweging autorisatieronde zorgstandaard dd 070229016: “In de zorgstandaard wordt vaak gesproken over de waarden veilig, goed, doelmatig, effectief of optimaal als kenmerk van zorg. Als geen nadere invulling is gegeven aan een waarde, kan iedereen zich erin vinden. In de praktijk blijkt echter dat betrokken partijen anders denken over de invulling van zo’n waarde. In de zorgstandaard wordt dit omschreven als het vinden van een gezamenlijke visie. Dit leidt tot onnodige conflicten en onduidelijkheden over het hoofd van de zwangere. Wij hebben partijen in ons eerdere schrijven expliciet gevraagd om  een oplossing te vinden voor het visieverschil. Daarnaast hebben we zelf de suggestie gedaan om, indien niet tot een gezamenlijke visie kan worden gekomen, in ieder geval eerlijk te zijn tegenover de cliënt over de verschillen in visie. Naar onze mening zou zij hier zelfs haar voordeel mee kunnen doen.”

Ook de onderzoekers van het INCAS project bepleiten dit: “Een conclusie van de INCAS-studie is dat deze implementatie alleen kan slagen als daarbij een methode wordt gebruikt die rekening houdt met verschillen in visie en belangen tussen zorgverleners.” https://www.ntvg.nl/artikelen/voordelen-van-continue-zorg-door-verloskundigen/volledig

[5] Jaarboek Zorg 2014 van Perined: https://assets.perined.nl/docs/353d9249-9875-4cb3-9c86-f078ae3f7aef.pdf

[6] In het recente Advies Nederlandse Zorg Autoriteit, Quickscan en beleidsbrief Integrale geboortezorg Samenwerking tussen de eerstelijns en tweedelijns zorgaanbieders, oktober 2015 wordt gesteld dat met name de verschuiving van het grote gros van de vrouwen naar een vol klinische setting duurder zal uitpakken.